Intensive glucose control in critically ill adults: a protocol for a systematic review and individual patient data meta-analysis / Controle intensivo da glicose em adultos em estado grave: um protocolo de revisão sistemática e metanálise de dados individuais de pacientes

ABSTRACT Objective: The optimal target for blood glucose concentration in critically ill patients is unclear. We will perform a systematic review and meta-analysis with aggregated and individual patient data from randomized controlled trials, comparing intensive glucose control with liberal glucose control in critically ill adults. Data sources: MEDLINE®, Embase, the Cochrane Central Register of Clinical Trials, and clinical trials registries (World Health Organization, clinical trials.gov). The authors of eligible trials will be invited to provide individual patient data. Published trial-level data from eligible trials that are not at high risk of bias will be included in an aggregated data meta-analysis if individual patient data are not available. Methods: Inclusion criteria: randomized controlled trials that recruited adult patients, targeting a blood glucose of ≤ 120mg/dL (≤ 6.6mmol/L) compared to a higher blood glucose concentration target using intravenous insulin in both groups. Excluded studies: those with an upper limit blood glucose target in the intervention group of > 120mg/dL (> 6.6mmol/L), or where intensive glucose control was only performed in the intraoperative period, and those where loss to follow-up exceeded 10% by hospital discharge. Primary endpoint: In-hospital mortality during index hospital admission. Secondary endpoints: mortality and survival at other timepoints, duration of invasive mechanical ventilation, vasoactive agents, and renal replacement therapy. A random effect Bayesian meta-analysis and hierarchical Bayesian models for individual patient data will be used. Discussion: This systematic review with aggregate and individual patient data will address the clinical question, 'what is the best blood glucose target for critically ill patients overall?' Protocol version 0.4 - 06/26/2023 PROSPERO registration: CRD42021278869

RESUMO Objetivo: Não está claro qual é a meta ideal de concentração de glicose no sangue em pacientes em estado grave. Realizaremos uma revisão sistemática e uma metanálise com dados agregados e de pacientes individuais de estudos controlados e randomizados, comparando o controle intensivo da glicose com o controle liberal da glicose em adultos em estado grave. Fontes de dados: MEDLINE®, Embase, Cochrane Central Register of Clinical Trials e registros de ensaios clínicos (Organização Mundial da Saúde, clinical trials.gov). Os autores dos estudos qualificados serão convidados a fornecer dados individuais de pacientes. Os dados publicados em nível de ensaio qualificado que não apresentem alto risco de viés serão incluídos em uma metanálise de dados agregados se os dados individuais de pacientes não estiverem disponíveis. Métodos: Critérios de inclusão: ensaios clínicos controlados e randomizados que recrutaram pacientes adultos, com meta de glicemia ≤ 120mg/dL (≤ 6,6mmol/L) comparada a uma meta de concentração de glicemia mais alta com insulina intravenosa em ambos os grupos. Estudos excluídos: aqueles com meta de glicemia no limite superior no grupo de intervenção > 120mg/dL (> 6,6mmol/L), ou em que o controle intensivo de glicose foi realizado apenas no período intraoperatório, e aqueles em que a perda de seguimento excedeu 10% até a alta hospitalar. Desfecho primário: Mortalidade intra-hospitalar durante a admissão hospitalar. Desfechos secundários: Mortalidade e sobrevida em outros momentos, duração da ventilação mecânica invasiva, agentes vasoativos e terapia de substituição renal. Utilizaremos metanálise bayesiana de efeito randômico e modelos bayesianos hierárquicos para dados individuais de pacientes. Discussão: Essa revisão sistemática com dados agregados e de pacientes individuais abordará a questão clínica: Qual é a melhor meta de glicose no sangue de pacientes graves em geral? Protocolo versão 0.4 - 26/06/2023 Registro PROSPERO: CRD42021278869

CD4+CD69+ T cells and CD4+CD25+FoxP3+ Treg cells imbalance in peripheral blood, spleen and peritoneal lavage from pristane-induced systemic lupus erythematosus (SLE) mice

Abstract Background: Adaptive immune cells, including CD4+CD69+ and CD4+CD25+FoxP3+ regulatory T (Treg) cells, are important for maintaining immunological tolerance. In human systemic lupus erythematosus (SLE), CD4+CD25+FoxP3+ Treg cells are reduced, whereas CD69 expression is increased, resulting in a homeostatic immune imbalance that may intensify autoreactive T cell activity. To analyze the mechanisms implicated in autotolerance failure, we evaluated CD4+CD69+ and CD4+CD25+FoxP3+ T cells and interleukin profiles in a pristane-induced SLE experimental model. Methods: For lupus induction, 26 female Balb/c mice received a single intraperitoneal 0.5 ml dose of pristane, and 16 mice received the same dose of saline. Blood and spleen samples were collected from euthanized mice 90 and 120 days after pristane or saline inoculation. Mononuclear cells from peripheral blood (PBMC), peritoneal lavage (PL) and splenocytes were obtained by erythrocyte lysis and cryopreserved for further evaluation by flow cytometry using the GuavaEasyCyte TM HT. After thawing, cells were washed and stained with monoclonal antibodies against CD3, CD4, CD8, CD25, CD28, CD69, FoxP3, CD14 and Ly6C (BD Pharmingen TM). Interleukins were quantified using Multiplex® MAP. The Mann-Whitney test and the Pearson coefficient were used for statistical analysis, and p < 0.05 considered significant. Results: Compared with the controls, SLE-induced animals presented increased numbers of CD4+CD69+ T cells in the blood on T90 and T120 (p = 0.022 and p = 0.008) and in the spleen on T120 (p = 0.049), but there were decreased numbers in the PL (p = 0.049) on T120. The percentage of Treg was lower in blood (p < 0.005 and p < 0.012) on T90 and T120, in spleen (p = 0.043) on T120 and in PL (p = 0.001) on T90. Increased numbers of CD4+ CD69+ T cells in the PL were positively associated with high IL-2 (p = 0.486) and IFN-γ (p = 0.017) levels, whereas reduced Treg cells in the blood were negatively correlated with TNFα levels (p = 0.043) and positively correlated with TGFβ1 (p = 0.038). Conclusion: Increased numbers of CD4+CD69+ T cells and reduced numbers of CD4+CD25+FoxP3+ Treg cells with an altered interleukin profile suggests loss of autotolerance in pristane-induced lupus mice, which is similar to human lupus. Therefore, this model is useful in evaluating mechanisms of cellular activation, peripheral tolerance and homeostatic immune imbalance involved in human SLE.

Plasma cytokine expression after lower-limb compression in rats / Expressão de citoquinas plasmáticas após compressão de membros inferiores de ratos

Muscle injury due to crushing (muscle compression injury) is associated with systemic manifestations known as crush syndrome. A systemic inflammatory reaction may also be triggered by isolated muscle injury. The aim of this study was to investigate the plasma levels of interleukins (IL) 1, 6 and 10 and tumor necrosis factor alpha (TNF-α), which are markers for possible systemic inflammatory reactions, after isolated muscle injury resulting from lower-limb compression in rats. METHODS: Male Wistar rats were subjected to 1 h of compression of their lower limbs by means of a rubber band. The plasma levels of IL 1, 6 and 10 and TNF-α were measured 1, 2 and 4 h after the rats were released from compression. RESULTS: The plasma levels of IL 10 decreased in relation to those of the other groups, with a statistically significant difference (p < 0.05). The method used did not detect the presence of IL 1, IL 6 or TNF-α. CONCLUSION: Our results demonstrated that the changes in plasma levels of IL 10 that were found may have been a sign of the presence of circulating interleukins in this model of lower-limb compression in rats...

A lesão muscular por esmagamento (lesão por compressão muscular) está associada a manifestações sistêmicas conhecidas como síndrome do esmagamento. A reação inflamatória sistêmica pode também ser desencadeada pela lesão muscular isolada. O objetivo deste estudo foi investigar os níveis plasmáticos de interleucinas (IL) 1, 6, 10 e TNF-α, marcadores de uma possível reação inflamatória sistêmica, após a lesão muscular isolada resultante da compressão de membros inferiores de ratos. MÉTODOS: ratos Wistar machos foram submetidos a uma hora de compressão dos membros inferiores por uma faixa de borracha. Os níveis plasmáticos de IL 1, 6, 10 e TNF-α foram medidos uma, duas e quatro horas após a liberação da compressão. RESULTADOS: os níveis plasmáticos de IL 10 diminuíram quando comparados com outros grupos com diferença estatisticamente significante (p < 0,05). Não houve detecção, pelo método, da presença de IL 1, 6 e TNF-α. CONCLUSÃO: nossos resultados demonstraram que as alterações dos níveis plasmáticos de IL 10 encontradas podem ser um sinal da presença de interleucinas circulantes nesse modelo de compressão de membros inferiores de ratos...

O impacto das soluções hipertônica e salina fisiológica na reperfusão do trato gastrintestinal pós-isquemia em ratos / The impact of hypertonic and normal saline in gut reperfusion after ischemia in rats

Objetivo: Investigar o papel de duas diferentes soluções salinas nos mecanismos de lesão após isquemia intestinal: estresse oxidativo e respostas inflamatórias. Métodos: Ratos Wistar foram submetidos a oclusão transitória da artéria mesentérica superior e estudados durante as 6 horas seguintes à reperfusão. Após randomização, os animais foram divididos em quatro grupos: Falso; Solução Hipertônica, os quais receberam infusão de solução salina hipertônica a 7,5% (4mL/kg de peso corpóreo); Solução Fisiológica, os quais receberam infusão de solução salina a 0,9% (33mL/kg); e Sem Tratamento. A infusão foi realizada imediatamente antes da reperfusão. Foram realizadas dosagens sequenciais de interleucina 6 e interleucina 10 no plasma. Foram coletadas amostras de tecidos (pulmão, fígado e intestino) para medir malondialdeído, mieloperoxidase e interleucina. Resultados: Em comparação ao Grupo Sem Tratamento, os animais que receberam volume (Grupos Solução Hipertônica e Solução Fisiológica) mostraram níveis tissulares mais baixos de malondialdeído, mieloperoxidase, interleucina 6 e interleucina 10. As concentrações plasmáticas de interleucina 6 e interleucina 10 foram mais altas nos animais tratados com solução hipertônica do que nos tratados com solução fisiológica e nos sem tratamento. Conclusão: Neste modelo de isquemia intestinal transitória, a manutenção adequada de volume intravascular diminuiu o estresse oxidativo e a síntese de marcadores de inflamação. Tanto a solução hipertônica quanto a fisiológica atenuaram os efeitos deletérios observados após isquemia intestinal. .

Objective: We investigated the effect of two different saline solutions on the mechanisms of injury after intestinal ischemia: oxidative stress and inflammatory responses. Methods: Wistar rats underwent transient superior mesenteric artery occlusion and were studied for 6 hours after reperfusion. After randomization, the animals were divided into four groups: Sham; Hypertonic Saline, in which they received infusion of 4mL/kg body weight of 7.5% hypertonic saline; Saline, in which they received infusion of 33mL/kg body weight of 0.9% saline; and Non Treatment. The infusion was performed immediately prior to the reperfusion. The plasma concentrations of interleukin 6 and interleukin 10 were measured. Tissue samples (lung, liver, and intestine) were collected for malondialdehyde, myeloperoxidase, and interleukin measurements. Results: The animals that received infusions (Hypertonic Saline and Saline) showed lower levels of tissue malondialdehyde, myeloperoxidase, interleukin 6, and interleukin 10 compared with the Non Treatment group. The plasma concentrations of interleukin 6 and interleukin 10 were higher in the animals treated with 7.5% hypertonic saline compared with Saline and Non Treatment groups. Conclusion: In this model of transient intestinal ischemia, the adequate maintenance of intravascular volume decreased oxidative stress and the synthesis of inflammatory markers. Both 7.5% Hypertonic Saline and Saline attenuated the deleterious effects observed after intestinal ischemia. .

Adequação dos balanços energético e proteico na nutrição por via enteral em terapia intensiva: quais são os fatores limitantes? / Adequacy of energy and protein balance of enteral nutrition in intensive care: what are the limiting factors?

Objetivo: Determinar os fatores que influenciam na adequação da terapia nutricional enteral em uma unidade de terapia intensiva. Métodos: Estudo prospectivo e observacional realizado em uma unidade de terapia intensiva entre 2010 e 2012. Foram incluídos pacientes >18 anos em terapia nutricional enteral exclusiva por ≥72 horas. As necessidades de energia e proteínas foram calculadas segundo protocolo da unidade. Foram coletados diariamente dados relacionados à nutrição enteral, causas de não conformidade e exames bioquímicos. Resultados: Dentre os pacientes internados na unidade, 93 foram avaliados, 82% iniciaram a terapia nutricional enteral precocemente e 80% atingiram a meta nutricional em <36 horas. Foram administrados 81,6% (±15,4) de volume de terapia nutricional enteral, com adequação de 82,2% (±16,0) de calorias, 82,2% (±15,9) de proteínas e balanço energético médio de -289,9 kcal/dia (±277,1). Houve correlação negativa da proteína C-reativa com o volume administrado e os balanços energético e proteico, e correlação positiva com o tempo para atingir a meta nutricional. A pausa para extubação foi a principal causa de interrupções (29,9% das horas de pausa) e os pacientes >60 anos apresentaram menor porcentagem de recuperação da via oral em relação aos mais jovens (p=0,014). Conclusão: O início precoce da terapia nutricional enteral, e a adequação do volume administrado, de energia e de proteínas estiveram de acordo com as diretrizes. A inadequação dos balanços energético e proteico parece estar associada à resposta inflamatória aguda (proteína C-reativa elevada). A principal causa de interrupção da oferta da terapia nutricional foi a pausa para extubação. .

Objective: To determine the factors that influence the adequacy of enteral nutritional therapy in an intensive care unit. Methods: This prospective observational study was conducted in an intensive care unit between 2010 and 2012. Patients >18 years of age underwent exclusive enteral nutritional therapy for ≥72 hours. The energy and protein requirements were calculated according to the ICU protocols. The data regarding enteral nutrition, the causes of non-compliance, and the biochemical test results were collected daily. Results: Ninety-three patients admitted to the intensive care unit were evaluated. Among these patients, 82% underwent early enteral nutritional therapy, and 80% reached the nutritional goal in <36 hours. In addition, 81.6%±15.4% of the enteral nutrition volume was infused, with an adequacy of 82.2%±16.0% for calories, 82.2%±15.9% for proteins, and a mean energy balance of -289.9±277.1kcal/day. A negative correlation of C-reactive protein with the volume infused and the energy and protein balance was observed. In contrast, a positive correlation was found between C-reactive protein and the time required to reach nutritional goals. Extubation was the main cause for interrupting the enteral nutritional therapy (29.9% of the interruption hours), and the patients >60 years of age exhibited a lower percentage of recovery of the oral route compared with the younger patients (p=0.014). Conclusion: Early enteral nutritional therapy and the adequacy for both energy and protein of the nutritional volume infused were in accordance with the established guidelines. Possible inadequacies of energy and protein balance appeared to be associated with an acute inflammatory response, which was characterized by elevated C-reactive protein levels. The main cause of interruption of the enteral nutritional therapy was the time spent in extubation. .

Reposição volêmica com soluções salinas em pancreatite e perfil hepático de proteínas apoptóticas e de choque térmico / Volume replacement with saline solutions during pancreatitis in rats and the hepatic profiles of apoptotic proteins and heat-shock proteins

OBJETIVO: A falência hepática é uma consequência da inflamação sistêmica após pancreatite aguda. Avaliou-se o efeito da reposição volêmica com soluções salinas fisiológicas ou hipertônica na produção hepática de citocinas e na expressão de proteínas ativadas por choque térmico e proteínas ligadas à apoptose durante a pancreatite aguda. MÉTODOS: Ratos Wistar foram divididos em quatro grupos: C - animais controles não submetidos à lesão e nem ao tratamento; NT - animais submetidos à indução de pancreatite aguda e não tratados; SN - animais submetidos à indução de pancreatite aguda e tratados com solução salina normal (NaCl 0,9%); SH - animais submetidos à pancreatite aguda e tratados com solução salina hipertônica (NaCl 7,5%). A pancreatite aguda foi induzida por infusão retrógrada transduodenal de taurocolato de sódio 2,5% no ducto pancreático. Após 4, 12 e 24 horas da indução da pancreatite aguda, analisaram-se, no fígado, TNF-α, IL-1β, IL-6 e IL-10, caspase-2, caspase-7, APAF-1, AIF, HSP60 e HSP90. RESULTADOS: A caspase-2 diminuiu nos grupos SN e SH (p<0,05 versus C) após 12 horas. APAF-1, AIF e HSP90 permaneceram inalterados. Após 4 horas da indução, a capsase-7 aumentou no grupo NT (p<0,01 versus C), embora se mantendo em níveis basais nos grupos reperfundidos. A HSP60 aumentou em todos os grupos após 4 horas (p<0,001 versus C). No entanto, o grupo SH mostrou menor expressão de HSP60 que o grupo SN (p<0,05). A solução salina hipertônica manteve a produção de citocinas em níveis normais. A reperfusão com volume com solução salina normal ou hipertônica, modulou significativamente a expressão de caspase-7. CONCLUSÃO: A reposição volêmica com solução salina normal ou hipertônica foi efetiva em reduzir a caspase-7. Entretanto, somente a solução salina hipertônica foi capaz de regular a produção de citocinas e a expressão de HSP60 em todos os momentos analisados.

OBJECTIVE: Liver failure can occur as a consequence of the systemic inflammation after acute pancreatitis. We assessed the effect of volume repositioning with hypertonic saline solution or normal saline on hepatic cytokine production and the expression of heat-shock proteins and apoptotic proteins after acute pancreatitis. METHODS: Wistar rats were divided in four groups: C - control animals that were not subjected to insult or treatment; NT - animals that were subjected to acute pancreatitis and received no treatment; normal saline - animals that were subjected to acute pancreatitis and received normal saline (NaCl 0.9%); and HS - animals that were subjected to acute pancreatitis and received hypertonic saline solution (NaCl 7.5%). Acute pancreatitis was induced by retrograde transduodenal infusion of 2.5% sodium taurocholate into the pancreatic duct. At 4, 12 and 24 h following acute pancreatitis induction, TNF-alpha, IL-1-beta, IL-6 and IL-10, caspase-2 and -7, Apaf-1, AIF and HSP60 and 90 were analyzed in the liver. RESULTS: Casp2 decreased in the normal saline and hypertonic saline groups (p<0.05 versus. C) at 12 h. Apaf-1, AIF and HSP90 remained unchanged. At 4 h, Casp7 increased in the NT group (p<0.01 versus C), although it remained at the baseline levels in the reperfused groups. HSP60 increased in all of the groups at 4 h (p< 0.001 vs. C). However, the hypertonic saline group showed lower expression of HSP60 than the normal saline group (p<0.05). Hypertonic saline solution maintained the production of cytokines at normal levels. Volume reperfusion with normal or hypertonic saline significantly modulated the expression of Casp7. CONCLUSION: Volume replacement with hypertonic or normal saline was effective in reducing caspase 7. However, only hypertonic solution was capable of regulating cytokine production and HSP60 expression at all time points.

Hypertonic saline solution reduces the inflammatory response in endotoxemic rats

OBJECTIVE: Volume replacement in septic patients improves hemodynamic stability. This effect can reduce the inflammatory response. The objective of this study was to evaluate the effect of 7.5% hypertonic saline solution versus 0.9% normal saline solution for volume replacement during an inflammatory response in endotoxemic rats. METHODS: We measured cytokines (serum and gut), nitrite, and lipid peroxidation (TBARS) as indicators of oxidative stress in the gut. Rats were divided into four groups: control group (C) that did not receive lipopolysaccharide; lipopolysaccharide injection without treatment (LPS); lipopolysaccharide injection with saline treatment (LPS +S); and lipopolysaccharide injection with hypertonic saline treatment (LPS +H). Serum and intestine were collected. Measurements were taken at 1.5, 8, and 24 h after lipopolysaccharide administration. RESULTS: Of the four groups, the LPS +H group had the highest survival rate. Hypertonic saline solution treatment led to lower levels of IL-6, IL-10, nitric oxide, and thiobarbituric acid reactive substances compared to 0.9% normal saline. In addition, hypertonic saline treatment resulted in a lower mortality compared to 0.9% normal saline treatment in endotoxemic rats. Volume replacement reduced levels of inflammatory mediators in the plasma and gut. CONCLUSION: Hypertonic saline treatment reduced mortality and lowered levels of inflammatory mediators in endotoxemic rats. Hypertonic saline also has the advantage of requiring less volume replacement.

Impacto da adequação da oferta energética sobre a mortalidade em pacientes de UTI recebendo nutrição enteral / Impact of the adequacy of energy intake on intensive care unit mortality in patients receiving enteral nutrition

OBJETIVO: Investigar a relação entre adequação da oferta energética e mortalidade na unidade de terapia intensiva em pacientes sob terapia nutricional enteral exclusiva. MÉTODOS: Estudo observacional prospectivo conduzido em uma unidade de terapia intensiva em 2008 e 2009. Foram incluídos pacientes >18 anos que receberam terapia nutricional enteral por >72h. A adequação da oferta de energia foi estimada pela razão administrado/prescrito. Para a investigação da relação entre variáveis preditoras (adequação da oferta energética, escore APACHE II, sexo, idade e tempo de permanência na unidade de terapia intensiva e o desfecho mortalidade na unidade de terapia intensiva, utilizou-se o modelo de regressão logística não condicional. RESULTADOS: Foram incluídos 63 pacientes (média 58 anos, mortalidade 27 por cento), 47,6 por cento dos quais receberam mais de 90 por cento da energia prescrita (adequação média 88,2 por cento). O balanço energético médio foi de -190 kcal/dia. Observou-se associação significativa entre ocorrência de óbito e as variáveis idade e tempo de permanência na unidade de terapia intensiva, após a retirada das variáveis adequação da oferta energética, APACHE II e sexo durante o processo de modelagem. CONCLUSÃO: A adequação da oferta energética não influenciou a taxa de mortalidade na unidade de terapia intensiva. Protocolos de infusão de nutrição enteral seguidos criteriosamente, com adequação administrado/prescrito acima de 70 por cento, parecem ser suficientes para não interferirem na mortalidade. Dessa forma, pode-se questionar a obrigatoriedade de atingir índices próximos a 100 por cento, considerando a elevada frequência com que ocorrem interrupções no fornecimento de dieta enteral devido a intolerância gastrointestinal e jejuns para exames e procedimentos. Pesquisas futuras poderão identificar a meta ideal de adequação da oferta energética que resulte em redução significativa de complicações, mortalidade e custos.

OBJECTIVE: To investigate the relationship between adequacy of energy intake and intensive care unit mortality in patients receiving exclusive enteral nutrition therapy. METHODS: Observational and prospective study conducted during 2008 and 2009. Patients above 18 years with exclusive enteral nutrition therapy for at least 72 hours were included. The adequacy of energy intake was estimated by the administered/prescribed ratio. Non-conditional logistic regression was used to assess the relationship between predictive variables (adequacy of energy intake, APACHE II, gender, age, and intensive care unit length of stay) and intensive care unit mortality. RESULTS: Sixty-three patients (mean 58 years, 27 percent mortality) were included, 47.6 percent of whom received more than 90 percent of the energy prescribed (mean adequacy 88.2 percent). Mean energy balance was -190 kcal/day. Significant associations between death in the intensive care unit and the variables age and intensive care unit length of stay were observed, after removing the variables adequacy of energy intake, APACHE II, gender and age during the modeling process. CONCLUSION: In our study, adequacy of energy intake did not affect intensive care unit mortality. Carefully followed enteral nutrition protocols, resulting in an administered/prescribed ratio above 70 percent, are apparently not sufficient to impact the mortality rates in the intensive care unit. Therefore, it may not be necessary to achieve 100 percent of the targeted energy, considering the high frequency of enteral feeding interruptions due to gastrointestinal intolerance and fasting for tests and procedures. Additional research is needed to identify the optimal energy intake for improved outcomes and reduced costs.

Terapia Nutricional Enteral em UTI: seguimento longitudinal / Enteral Nutrition Therapy in ICU: longitudinal follow-up

Monitoring the adequacy of enteral nutrition therapy is an indispensable strategy to improve the quality of nutritional assistance. The study presents the results of enteral nutrition therapy monitoring in an Intensive Care Unit between 2005 and 2009. Adult patients with exclusive enteral nutrition therapy for at least 72 h were included. The adequacy percentage for values of energy and protein calculated, prescribed and administered were analyzed, as well as the causes for feeding interruptions. The quality indicators proposed by the International Life Sciences Institute Brazil were applied. Confidence intervals and t Student and Mann-Whitney tests were used in the statistical analysis. We followed up 147 patients. The improvement in the nutritional assistance was demonstrated by a statistically significant increase in the administered/prescribed ratio from 74% in 2005 to 87% in 2009. Internal factors were the causes of most feeding interruptions; however, since 2006 problems related to the tube and pauses for routine procedures have been reduced. Among the external causes, tracheotomy is the one which most contributes. The quality indicators also reflect the evolution of the nutritional assistance. The results highlight the importance of continuously monitoring the adequacy of enteral nutrition therapy in order to identify aspects that need to be improved and develop strategies to correct inadequacies, leading to an optimized enteral feeding. The Multidisciplinary Team and continued education activities are fundamental to guarantee that practices resulting in achievement of the goals in patients receiving enteral nutrition are implemented and maintained over time.

La monitorización de la Terapia Nutricional Enteral (TNE) es fundamental para la calidad en la asistencia nutricional. Este estudio presenta el acompañamiento de la oferta nutricional en una Unidad de Terapia Intensiva entre 2005 y 2009. Fueron incluidos adultos que recibieron TNE exclusiva por un mínimo de 72 horas. Se analizó el porcentaje de adecuación entre valores de energía y proteínas calculados, prescritos y administrados y los motivos de la interrupción de la TNE. Fueron aplicados indicadores de calidad propuestos por el International Life Sciences Institute Brasil. Para análisis estadística se utilizó el intervalo deconfianza y los test t de Student y U de Mann-Whitney. Fueron evaluados 147 pacientes. Se observó mejoría en la asistencia nutricional, con aumento significativo de la razón administrado/ prescrito de 74% en 2005 para 87% en 2009. Predominaron motivos de interrupción internosa la unidad, pero desde de 2006 se redujeron los problemas con la sonda y las pausas de rutina. Dentro de las causas externas, la traqueotomía fue la que más contribuyó para inadecuación en la administración de la TNE. Los indicadores de calidad también reflejan la evolución de la asistencia nutricional. Los resultados enfatizan la importancia de la monitorización rutinera de la TNE, que posibilita la identificación de puntos a ser mejorados y el desarrollo de estrategias para corregir las inadecuaciones, resultando en mejoría de la oferta nutricional. La participación del Equipo Multiprofesional de Terapia Nutricional y actividades de Educación continuada son fundamentales para que prácticas que permiten alcanzar metas en pacientes recibiendo TNE sean implementadas y mantenidas a lo largo del tiempo.

A monitorização da Terapia Nutricional Enteral (TNE) é fundamental para a qualidade na assistência nutricional. Este estudo apresenta o acompanhamento da oferta nutricional em uma Unidade de Terapia Intensiva entre 2005 e 2009. Foram incluídos adultos que receberam TNE exclusiva por no mínimo 72 horas. Analisou-se a porcentagem de adequação entre valores de energia e proteínas calculados, prescritos e administrados e os motivos de interrupção da TNE. Foram aplicados indicadores de qualidade propostos pelo International Life Sciences Institute Brasil. Para análise estatística utilizou-se o intervalo de confiança e os testes t de Student e U de Mann-Whitney. Foram avaliados 147 pacientes. Observou-se melhora na assistência nutricional, com aumento significativo da razão administrado/prescrito de 74% em 2005 para 87% em 2009. Predominaram motivos de interrupção internos à unidade, mas desde 2006 conseguiu-se reduzir os problemas com a sonda e as pausas de rotina. Dentre as causas externas, a traqueostomia é a que mais contribui para inadequação na administração da TNE. Os indicadores de qualidade também refletem a evolução da assistência nutricional. Os resultados enfatizam a importância da monitorização rotineira da TNE, que possibilita a identificação de pontos a serem melhorados e o desenvolvimento de estratégias para corrigir as inadequações, resultando em melhora da oferta nutricional. A atuação da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional e atividades de educação continuada sãofundamentais para que práticas que permitam alcançar metas em pacientes recebendo TNE sejam implementadas e mantidas ao longo do tempo.

Terapia nutricional parenteral em UTI: aplicação dos indicadores de qualidade / Nutrición parenteral en UTI: utilización de índices de calidad / Parenteral nutritional therapy in UTI: application of quality indexes

O objetivo desta pesquisa foi avaliar a Terapia Nutricional Parenteral (TNP) de pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) adultos, com aplicação de indicadores de qualidade. Optou-se por um estudo retrospectivo aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HU-USP. Foram levantados dados das fichas de acompanhamento nutricional, sendo aplicados os indicadores de qualidade de acordo com a proposta da Força Tarefa em Nutrição Clínica (ILSI, 2008). Os dados foram descritos por distribuição de freqüência simples, média e desvio padrão e processados no programa Excel. A amostra estudada (N=25) foi composta de 64% de pacientes do gênero masculino, com idade média de 64,4 anos, sendo 96% de pacientes cirúrgicos e 4% clínicos. O tempo médio de permanência na UTI foi de 21,8 dias (mais ou menos 9,8), com permanência média em TNP de 16,6 dias (mais ou menos 13,11). A estimativa média das necessidades nutricionais foi de 24,41kcal/kg (mais ou menos 2,87) para energia e 0,96 g/kg (mais ou menos 0,14) para proteínas. A adequação da fórmula parenteral considerando a relação administrado/prescrito foi de 96,87% para energia e 97,01% para proteínas. A frequência de administração nutrição parenteral com aporte inadequado foi 11% para calorias e 11% para proteínas, sendo as metas propostas: <11% e <20% respectivamente. Com relação a análise dos exames bioquímicos, 74% dos pacientes apresentavam todos os exames antes do início da TNP. Do total de pacientes, 44% evoluíram para a via oral (meta maior que 30%). Concluiu-se que a aplicação dos indicadores de qualidade permitiu a avaliação da TNP com a perspectiva de elaboração de estratégias para melhor adequação da TNP na prática clínica.

El objetivo de esta investigación fue evaluar la nutrición parenteral (NP) de pacientes internados en Unidades de Cuidados Intensivos adultas (UCI) con el uso de índices de calidad. Se trata de un estudio retrospectivo aprobado por el Comité de Ética en la Investigación de HUUSP. Recogimos datos sobre registros de cuidados alimenticios y aplicamos índices de calidad según propuesta de ILSI (2008). Los datos fueron descritos por frecuencia simple y media de distribución y d desviación estándar procesadas por el programa Excel. La muestra estudiada (N=25) abarcó a 64 pacientes varones con edad media de 64.4 años, siendo el 96% pacientes quirúrgicos y 4% pacientes clínicos. El periodo medio de la permanencia en UCI fue 21.8 días (más o menos 9.8), con una permanencia media en NP de 16.6 días (más o menos 13.11). La estimación media de necesidades alimenticias fue 24,41kcal/kg (más o menos 2.87) para energía y 0.96 g/kg (más o menos 0.14) para proteínas. La suficiencia de la fórmula parenteral considerando la relación prescrito/administrado fue 96.87% para energía y 97.01% para las proteínas. La frecuencia de administración inadecuada de nutrición parenteral fue el 11% para las calorías y el 11% para las proteínas respecto a las metas propuestas de <11% y <20% respectivamente. Respecto al análisis de exámenes bioquímicos, el 74% de los pacientes presentaron todos los exámenes antes de comenzar NP. Del total de pacientes, el 44% han pasado a la alimentación oral (meta mayor que 30%). Uno concluyó que el uso de índices de calidad permitió la evaluación de NP de la perspectiva de la elaboración de estrategias para una mejor suficiencia de la NP en la práctica clínica.

The objective of this research was to evaluate the Parenteral Nutrition Therapy (PNT) of patients interned in adult Intensive Care Units (ICU) with the application of quality indexes. This is a retrospective study approved by the Committee of Ethics in Research of HU-USP. We collected data on nutritional care registries, and applied quality indexes according to ILSI (2008) proposal. Data were described by simple and medium frequency of distribution and standard deviation processed by Excel program. The studied sample (N=25) comprised 64% male patients, with average age of 64,4 years, being 96% surgical and 4% clinical patients. The average time of permanence in ICU was 21.8 days (more or less 9.8), with an average permanence in PNT of 16.6 days (more or less 13.11). The average estimate of nutritional necessities was 24,41kcal/kg (more or less 2.87) for energy and 0.96 g/kg (more or less 0.14) for proteins. The adequacy of the parenteral formula considering the relationship prescribed/administered was 96.87% for energy and 97.01% for proteins. Apport-inadequate parenteral nutrition administration frequency was 11% for calories and 11% for proteins for goals proposals of <11% and <20% respectively. With regard to the analysis of biochemical exams, 74% of the patients presented all exams before beginning PNT. From the total of patients, 44% evolved to oral feeding (goal more than 30). One concluded that the application of quality indexes allowed the evaluation of PNT from the perspective of elaborating strategies for better adequacy of PNT in clinical practice.

Terapia nutricional enteral: aplicação de indicadores de qualidade / Enteral nutritional therapy: application of quality indicators

OBJETIVOS: Monitorar a adequação da terapia nutricional enteral na unidade de terapia intensiva visando à melhoria da qualidade da assistência nutricional. MÉTODOS: Estudo prospectivo e observacional desenvolvido na unidade de terapia intensiva adulto entre 2005 e 2008. Participaram da amostra pacientes maiores de 18 anos com terapia nutricional enteral exclusiva por mais de 72h. Analisou-se os valores médios e a adequação percentual de energia e proteínas calculados, prescritos e administrados em cada ano. Os fatores responsáveis pela não conformidade na administração planejada foram classificados em causas externas ou internas à unidade de terapia intensiva. Foram aplicados os indicadores de qualidade propostos pelo International Life Sciences Institute (ILSI) Brasil, sendo expressos em metas percentuais. Nas análises estatísticas utilizou-se o intervalo de confiança e os testes t Student e Mann-Whitney (p<0,05), segundo o programa Epi Info. RESULTADOS: Foram acompanhados 116 pacientes. Os valores médios de energia e proteínas administrados em 2005 e em 2006 apresentaram diferenças estatísticas quando comparados a 2008. A adequação calculado/prescrito permaneceu próxima a 100 por cento em todos os levantamentos e a adequação administrado/prescrito aumentou de 74 por cento em 2005, para 89 por cento em 2008. Constatou-se o aumento nas interrupções da terapia nutricional enteral por fatores externos e a diminuição das interrupções por fatores internos à unidade. Os indicadores de qualidade igualmente refletem a evolução da assistência prestada. CONCLUSÃO: Nos quatro levantamentos anuais verificou-se a melhora progressiva da oferta nutricional. Os indicadores de qualidade são uma nova perspectiva na avaliação da terapia nutricional enteral, permitindo monitorar a evolução da qualidade da assistência nutricional e a comparação com dados de outros serviços.

OBJECTIVE: Monitor the adequacy of enteral nutritional therapy at the intensive care unit aiming to improve the quality of nutritional assistance. METHODS: Prospective and observational study developed at the adult intensive care unit from 2005 to 2008. Patients over 18 years of age with exclusive enteral nutritional therapy for over 72h participated in the sample. The average values and the percentile adequacy of energy and proteins calculated, prescribed and administered in each year were analyzed. The factors responsible for the non-conformity of the administration planned were classified into intensive care unit extrinsic or intrinsic causes. The quality indicators proposed by the ILSI Brazil were applied, and expressed into percentile goals. In the statistic analyses, confidence interval and the t Student e Mann-Whitney (p<0.05) tests were used, according to the Epi Info program. RESULTS: One hundred and sixteen patients were followed up. There were statically difference in values of energy and protein administered in 2005 and in 2006, when compared to those in 2008. The adequacy calculated/prescribed remained close to 100 percent in all the surveys and the adequacy administered/prescribed increased from 74 percent in 2005, to 89 percent in 2008. An increase in interruptions of enteral nutritional therapy for external factors and the decrease in interruptions for intensive care unit internal factors were verified. The quality indicators equally reflect the evolution of the patient care. CONCLUSION: In the four yearly surveys, a progressive enhancement of nutritional support was verified. Quality indicators allow nutritional care evolution monitoring, the comparison to other services data, and are a new perspective for enteral nutritional therapy assessment.

Reposição de volume na sepse com solução salina hipertônica: [revisão] / Sepsis volume reposition with hypertonic saline solution: [review]

Esta revisão discute os efeitos hemodinâmicos e imunomoduladores da solução hipertônica em choque experimental e em pacientes com sepse. Comentamos sobre os mecanismos de ação da solução hipertônica, recorrendo a dados sobre choque hemorrágico e séptico. Atuações específicas da solução salina hipertônica aplicáveis a sepse grave e choque séptico são enfatizadas. Os dados disponíveis corroboram os benefícios em potencial da infusão de solução salina hipertônica em vários aspetos da fisiopatologia da sepse, inclusive hipoperfusão dos tecidos, consumo reduzido de oxigênio, disfunção endotelial, depressão miocárdica e presença de um amplo elenco de citocinas próinflamatórias e várias espécies de oxidantes. Uma terapia que, ao mesmo tempo, bloqueie os componentes prejudiciais da sepse terá um impacto no seu tratamento. Estudos prospectivos adequadamente desenhados poderão no futuro comprovar o papel benéfico da solução salina hipertônica.

The present review discusses the hemodynamic and immune-modulatory effects of hypertonic saline in experimental shock and in patients with sepsis. We comment on the mechanisms of action of hypertonic saline, calling upon data in hemorrhagic and septic shock. Specific actions of hypertonic saline applicable to severe sepsis and septic shock are highlighted. Data available support potential benefits of hypertonic saline infusion in various aspects of the pathophysiology of sepsis, including tissue hypoperfusion, decreased oxygen consumption, endothelial dysfunction, cardiac depression, and the presence of a broad array of pro-inflammatory cytokines and various oxidant species. A therapy that simultaneously blocks the damaging components of sepsis will have an impact on the management of sepsis. Proper designed prospective studies may prove a beneficial role for hypertonic saline solution in the future.

Efeitos de dopamina e noradrenalina no fluxo sangüíneo regional no tratamento do choque séptico / Dopamine and noradrenaline effects in the blood flux regional on therapeutic in the septic shock

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A noradrenalina e a dopamina são utilizadas, no estado de choque, com o intuito de oferecer suporte hemodinâmico e restabelecer a perfusão tecidual. As ações farmacológicas desses vasopressores podem ser variadas, deste modo, o uso necessita, por parte do clinico, interpretação dos efeitos hemodinâmicos, com observação das variáveis sistêmica e regional. O objetivo deste estudo foi analisar as publicações acerca dos efeitos da noradrenalina e dopamina em baixas doses na perfusão hepatoesplâncnica e renal no tratamento do choque séptico. MÉTODO: Foram selecionados artigos (n = 27) sobre o uso de noradrenalina e dopamina em choque séptico, publicados no período de 1997 a setembro de 2007 revisados na PubMed, base de dados da National Library of Medicine (NLM). Utilizou-se o recurso MESH com os descritores noradrenaline, dopamine e sepsis. RESULTADOS: Os efeitos de dopamina e noradrenalina na perfusão renal demonstraram ser semelhantes em relação ao aumento da diurese e não alteração na depuração de creatinina. A noradrenalina não afetou a perfusão tissular renal, apesar de elevar o tônus vascular. Quanto aos efeitos esplâncnicos, os dois fármacos demonstraram aumentar o fluxo sangüíneo, porém redistribuem o sangue nesse compartimento. CONCLUSÕES: Os estudos analisados foram controversos não demonstrando consenso acerca do fármaco mais oportuno para o restabelecimento hemodinâmico e manutenção de perfusão regional adequada.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Norepinephrine and dopamine are used, in the state of shock, with the intention of offering hemodynamic support and to reestablish tissue perfusion. The pharmacological effects of these vasopressors can be diverse, for this reason, their use requires, through the clinician, an interpretation of the hemodynamic effects with observation of the systemic variations and region. With this in mind, the objective of this study was to analyze the publications regarding the effects of norepinephrine and low-dose dopamine in hepatosplenic perfusion and renal in treatment of septic shock. METHODS: Articles were selected (n = 27) concerning the use of norepinephrine and dopamine in septic shock, published during the period of 1997 to September 2007, revised in PubMed, data base of the National Library of Medicine (NLM). The MESH method was utilized with the descriptors norepinephrine, dopamine and sepsis. RESULTS: The effects of dopamine and norepinephrine in kidney perfusion are similar; there is an increase in diuresis and no change in creatinine clearance. Norepinephrine did not affect kidney tissue perfusion in spite of the increase of vascular tone. Regarding the splancnic effects, these drugs showed an increase in blood flow, though redistributing the blood in this compartment. CONCLUSIONS: The best agent for the hemodynamic reestablishment that keeps the adequate regional perfusion remains inconclusive.

Monitoração da terapia nutricional enteral em UTI: indicador de qualidade? / Terapia alimenticia enteral en ucis: ¿un indicador de calidad? / Enteral nutritional therapy monitoring in icus: a quality indicator?

A depleção nutricional é característica de pacientes em Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Ao mesmo tempo, os parâmetros de avaliação nutricional apresentam importantes limitações, tornando fundamental a apresentação de propostas para favorecer a qualidade na assistência destes pacientes. O objetivo desse estudo foi monitorar a Terapia Nutricional Enteral (TNE) em pacientes de UTI em dois períodos distintos e compará-los, visando a utilizar a avaliação de adequação da TNE como indicador de qualidade assistencial. Esse é um estudo de caráter prospectivo observacional da oferta nutricional e intercorrências em pacientes admitidos na UTI adulto com TNE exclusiva por período superior a 72h. Foram avaliados 30 pacientes em 2006 e 33 em 2005. As médias dos valores de energia e proteínas calculados, prescritos e administrados, não apresentaram diferença estatística significante. A adequação calculado/prescrito foi próxima a 100 por cento e dos valores administrado/ prescrito foi de 74 por cento em 2005 e em torno de 80 por cento em 2006. O número de pausas na infusão da TNE em 2006 foi de 93, tendo como principal causa os procedimentos, e, dentre estes, a extubação orotraqueal. Já em 2005 foram 139 pausas, sendo a principal causa as interrupções de rotina. Os resultados encontrados estão de acordo com o preconizado pela literatura e indicaram a continuidade na qualidade da assistência. Foi fundamental o seguimento de protocolo de conduta, que permitiu identificar e adotar estratégias frente às interrupções da TNE identificadas em 2005. A porcentagem de adequação da TNE é um indicador de qualidade possível de ser empregado diante das dificuldades na obtenção de outros parâmetros para avaliação nutricional de pacientes graves.

Nutritional depletion is a frequent condition in patients in Intensive Care Units, (ICUs). At the same time, the parameters of nutritional evaluation have important limitations, making vital the presentation of proposals to favor the quality of care given to these patients. The objective of this study was to monitor Enteral Nutritional Therapy (ENT) in patients in ICUs in two distinct periods and to compare them, aiming at using ENT adequacy as an indicator of care quality. This is a study of a observational prospective character of nutritional offers and intercurrences in patients admitted to adult ICUs with an exclusive ENT for a period of more than 72 hours. We evaluated 30 patients in 2006 and 33 in 2005. The averages of values of energy and proteins calculated, prescribed and administered did not present statistically significant differences. The adequacy calculated/prescribed was next to 100 per cent and the values for the adequacy administered/prescribed were 74 per cent in 2005 and about 80 per cent in 2006. The number of interruptions in ENT infusion in 2006 was 93, having as main cause the procedures, and, amongst these, orotracheal extubation. In 2005, there were 139 pauses, and the main cause was routine interruptions. Results found are consistent to those proposed by literature and indicated the continuity in the quality of the assistance. Following the behavior protocol was vital, and allowed to identify and to adopt strategies regarding ENT interruptions identified in 2005. ENT adequacy percentage is an indicator of quality that we can use for coping with the difficulties in the attainment of other parameters for nutritional evaluation of patients is a severe state.

El agotamiento alimenticio es una condición frecuente en pacientes en unidades de cuidado intensivo (UCI). Al mismo tiempo, los parámetros de la evaluación alimenticia tienen limitaciones importantes, haciendo vitales propuestas que favorezcan el cuidado recibido por estos pacientes. El objetivo de este estudio fue monitorear la Terapia Alimenticia Enteral (TAE) en pacientes en UCIs en dos períodos distintos y compararlos, teniendo como objetivo la adecuación de la TAE como indicador de la calidad del cuidado. Éste es un estudio de carácter prospectivo observacional de ofertas nutricionales alimenticios y de intercurrencias en los pacientes admitidos a UCIs adultos con TAE exclusiva por un período de más de 72 horas. Evaluamos a 30 pacientes en 2006 y 33 en 2005. Las medias de valores de energía y de proteínas calculadas, prescritas y administradas no presentaron diferencias estadísticas significativas. La adecuación calculado/prescrito fue casi 100 per ciento y los valores para la adecuación administrado/prescrito llegaran a los 74 per ciento en 2005 y casi 80 per ciento en 2006. El número de interrupciones en la infusión TAE en 2006 fue 93, teniendo como causa principal los procedimientos, y, entre éstos, la extubación oral-traqueal. En 2005, hubo 139 pausas, y la causa principal fueran interrupciones rutinarias. Los resultados encontrados son consistentes con los propuestos por la literatura e indicaron la continuidad en la calidad de la ayuda. El respecto al protocolo fue vital, permitiendo identificar y adoptar estrategias respecto a las interrupciones de la TAE identificadas en 2005. El porcentaje de la adecuación TAE es un indicador de calidad que podemos utilizar para hacer frente a las dificultades en el logro de otros parámetros para la evaluación alimenticia de pacientes en estado grave.

Neuroleptic-induced acute respiratory distress syndrome

CONTEXT: A case of neuroleptic malignant syndrome and acute respiratory distress syndrome is presented and discussed with emphasis on the role of muscle relaxation, creatine kinase, and respiratory function tests. CASE REPORT: A 41-year-old man presented right otalgia and peripheral facial paralysis. A computed tomography scan of the skull showed a hyperdense area, 2 cm in diameter, in the pathway of the anterior intercommunicating cerebral artery. Preoperative examination revealed: pH 7.4, PaCO2 40 torr, PaO2 80 torr (room air), Hb 13.8 g/dl, blood urea nitrogen 3.2 mmol/l, and creatinine 90 mmol/l. The chest x-ray was normal. The patient had not eaten during the 12-hour period prior to anesthesia induction. Intravenous halothane, fentanyl 0.5 mg and droperidol 25 mg were used for anesthesia. After the first six hours, the PaO2 was 65 torr (normal PaCO2) with FiO2 50 percent (PaO2/FiO2 130), and remained at this level until the end of the operation 4 hours later, maintaining PaCO2 at 35 torr. A thrombosed aneurysm was detected and resected, and the ends of the artery were closed with clips. No vasospasm was present. This case illustrates that neuroleptic drugs can cause neuroleptic malignant syndrome associated with acute respiratory distress syndrome. Neuroleptic malignant syndrome is a disease that is difficult to diagnose. Acute respiratory distress syndrome is another manifestation of neuroleptic malignant syndrome that has not been recognized in previous reports: it may be produced by neuroleptic drugs independent of the manifestation of neuroleptic malignant syndrome. Some considerations regarding the cause and effect relationship between acute respiratory distress syndrome and neuroleptic drugs are discussed. Intensive care unit physicians should consider the possibility that patients receiving neuroleptic drugs could develop respiratory failure in the absence of other factors that might explain the syndrome

Complicaçöes clínicas e hemaológicas da greve de fome / Clinical and hemaologic complicaions of hunger strike

Antecedenes e objeivos - O jejum prolongado em pacienes näo obesos é uma situaçäo potencialmene crítica porém, há muitos anos, näo se documenta seu curso clínico em grandes grupos. Em uma casuística de oito pacientes que recusaram alimentaçäo por 43 dias, as desordens clínicas e hematológicas foram analisadas retrospectivamente. Métodos - As contagens hematológicas documentadas incluíram hemoglobina, leucócitos, linfócitos, eosinófilos e plaquetas. As complicaçöes foram classificadas como gastrointestinais, infecciosas, orodentais e miscelânea. Queixas pré-existentes ou recidivantes foram desconsideradas, computando-se apenas aberraçöes hematológicas e clínicas recém diagnosticadas. Resultados - O total de anormalidades por pacientes foi de 7,5 mais ou menos 1,8 (4-10), conforme enumerado. Hematológicas: Hb menor que 12 g/100 ml 8/8 (100 porcento), leucócitos menor que 4000/mm3 7/8 (87,5 porcento), linfócitos menor que 1000/mm3 7/8(87,5 porcento), plaquetas menor que 150.000/mm3 6/8 (75 porcento). Gastrointestinais: náuseas e vômitos 8/8 (100 porcento), diarréia 4/8 (50 porcento), dor abdominal 1/8 (12,5 porcento), gastrite hemorrágica 1/8 (12,5 porcento). Infecciosas: vias aéreas 1/8 (12,5 porcento), herpes simples 2/8 (25 porcento), herpes zoster 1/8 (12,5 porcento); Orodentais: gengivites hemorrágicas 6/8 (75 porcento), periodontite 2/8 (25 porcento); Miscelânea: brabdicardia e síncope 3/8 (37,5 porcento), erupçäo cutânea 2/8 (25 porcento), reduçäo da acuidade visual 1/8 (12,5 porcento). Conclusöes - 1) A depressäo hematológica afetou as principais linhagens celulares na maioria dos pacientes; 2)A labilidade cardiovascular foi responsável por episódios de brandicardia e hipotensäo; 3) As queixas gastrointestinais foram as mais freqüentes e em um caso (gastrite hemorrágica) atingiram moderada gravidade; 4) A ocorrência de problemas virais foi sugestiva de resposta imonológica diminuída; 5) A maioria das complicaçöes foi progressiva e foi diagnosticada ou se agravou na fase tardia do jejum.(au)

Changes in body fluid and energy compartments during prolonged hunger strike

Prolonged total food deprivation in non-obese adults is rare, and few studies have documented body composition changes in this setting. In a group of eight hunger strikers who refused alimentation for 43 days, water and energy compartments were estimated, aiming to assess the impact of progressive starvation. Measurements included body mass index (BMI), triceps skinfold (TSF), arm muscle circumference (AMC), and bioimpedance (BIA) determinations of water, fat, lean body mass (LBM), and total resistance. Indirect calorimetry was also performed in one occasion. The age of the group was 43.3+/-6.2 years (seven males, one female). Only water, intermittent vitamins and electrolytes were ingested, and average weight loss reached 17.9 percent. On the last two days of the fast (43rd-44th day) rapid intravenous fluid, electrolyte, and vitamin replenishment were provided before proceeding with realimentation. Body fat decreased approximately 60 percent (BIA and TSF), whereas BMI reduced only 18 percent. Initial fat was estimated by BIA as 52.2+/-5.4 percent of body weight, and even on the 43rd day it was still measured as 19.7+/-3.8 percent of weight. TSF findings were much lower and commensurate with other anthropometric results. Water was comparatively low with high total resistance, and these findings rapidly reversed upon the intravenous rapid hydration. At the end of the starvation period, BMI (21.5+/-2.6 kg/m2) and most anthropometric determinations were still acceptable, suggesting efficient energy and muscle conservation. Conclusions: 1) All compartments diminished during fasting, but body fat was by far the most affected; 2) Total water was low and total body resistance comparatively elevated, but these findings rapidly reversed upon rehydration; 3) Exaggerated fat percentage estimates from BIA tests and simultaneous increase in lean body mass estimates suggested that this method was inappropriate for assessing energy compartments in the studied population; 4) Patients were not morphologically malnourished after 43 days of fasting; however, the prognostic impact of other impairments was not considered in this analysis

Análise dos fatores etiológicos da acidose metabólica em pós-operatório de cirurgia digestiva / Analysis of metabolic acidosis ethiological factors on post-operative digestive surgery

Foram estudados prospectivamente 31 pacientes submetidos a cirurgia do aparelho digestivo com propósito de definir a incidência da acidose metabólico no período pós-operatório e analisar a participaçäo dos vários elementos envolvidos neste fenômeno. Observamos desenvolvimento de acidose metabólica em 65 porcento dos casos, sendo uma acidose näo severa com pH médio de 7,26 e HCO3- de 17 mmol/L. Foram identificados dois componentes deste acidose metabólica: 1) A produçäo de ácido láctico que corresponde a um consumo de 1,7 mmol/L de HCO3-, que é o menor componente de acidose; 2) a diluiçäo do volume extracelular devido às soluçöes cristalóides, responsáveis por aproximadamente 4,3 mmol/L de reduçäo do bicarbonato, e pela elevaçäo do cloro plasmático

Púrpura trombocitopênica trombótica: consideraçöes a respeito de um caso / Thrombotic thrombocytopenic púrpura: considerations apropos of a case

Os autores apresentam um caso de púrpura trombocitopénica trombótica afetando paciente de 29 anos, do sexo feminino, no período puerperal, que apresentou total recuperaçäo com o uso de oito sessöes de plasmaferese mais infusäo de plasma e drogas antiagregantes (ácido acetil salicílico e dipiridamol). A fisiopatología é discutida bem como os procedimentos terapéuticos que têm sido empregados